CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN TỐ GIÁC TỘI PHẠM

(Về hành vi có dấu hiệu ………. của ……….)

Kính gửi: Cơ quan Công an ……….

I. Người tố giác tội phạm:

1. Họ và tên:

2. Ngày sinh: … / … / ……

3. Số CMND/CCCD:

4. Ngày cấp: … / … / ……

5. Nơi cấp:

6. Địa chỉ thường trú:

7. Địa chỉ tạm trú:

8. Địa chỉ làm việc:

9. Số điện thoại:

II. Tố giác hành vi vi phạm pháp luật hình sự của:

1. Ông/Bà:

2. Ngày sinh: … / … / ……

3. Số CMND/CCCĐ:

4. Ngày cấp: … / … / ……

5. Nơi cấp:

6. Địa chỉ thường trú:

7. Địa chỉ tạm trú:

8. Địa chỉ làm việc:

9. Số điện thoại:

III. Nội dung tố giác tội phạm

…………….. (nêu rõ thời gian, địa điểm, hành vi có dấu hiệu tội phạm) ……………..

Căn cứ Điều … Bộ luật Hình sự 2015, sửa đổi bổ sung 2017 tôi nhận thấy hành vi của Ông (Bà) ………………. có dấu hiệu của tội ……………….

Bởi vậy tôi làm đơn này kính đề nghị Cơ quan Cảnh sát điều tra – Công an ………….. tiến hành điều tra làm rõ hành vi có dấu hiệu của tội phạm nêu trên, đảm bảo việc xác định đúng người, đúng tội, tránh bỏ lọt tội phạm, tránh làm oan người vô tội.

Tôi xin cung cấp mọi thông tin, tài liệu liên quan và chịu trách nhiệm về hành vi tố giác tội phạm của mình.

Trân trọng cảm ơn./.

………. , ngày … tháng … năm ……

Người tố giác

(ký, ghi rõ họ tên)